Dureriîn spate este experimentat de 4 din 5 persoane cel puțin o dată în viață. Pentru oamenii muncitori, suntcea mai frecventă cauză de dizabilitatecare determină importanţa sa socială şi economică în toate ţările lumii. Printre bolile asociate cu durerea la nivelul coloanei vertebrale lombare și a membrelor, osteocondroza ocupă unul dintre locurile principale.
Osteocondroza spinală (OP) este o leziune degenerativ-distrofică a acesteia, pornind de la nucleul pulpos al discului intervertebral, extinzându-se până la inelul fibros și la alte elemente ale segmentului spinal, cu efect secundar frecvent asupra formațiunilor neurovasculare adiacente. Sub influența sarcinilor statico-dinamice nefavorabile, miezul elastic pulpos (gelatinos) își pierde proprietățile fiziologice - se usucă și se sechestrează în timp. Sub influența sarcinilor mecanice, inelul fibros al discului intervertebral, care și-a pierdut elasticitatea, iese în afară, iar ulterior fragmente din nucleul pulpos cad prin fisurile sale. Aceasta duce la apariția durerii acute (lumbago), deoarece. părțile periferice ale inelului fibros conțin receptori ai nervului Luschka.
Stadiile osteocondrozei
Procesul patologic intradiscal corespunde stadiului 1 (perioada) (OP) conform celui al lui Ya. Yu a propus clasificarea. Popelyansky și A. I. Osna. În a doua perioadă se pierde nu numai capacitatea de depreciere, ci și funcția de fixare odată cu dezvoltarea hipermobilității (sau instabilității). În a treia perioadă se observă formarea unei hernii de disc (proeminență). În funcție de gradul prolapsului ei, hernia de disc este divizatăproeminență elasticădacă există o bombare uniformă a discului intervertebral șiproeminență sechestrată, caracterizată printr-o ruptură neuniformă și incompletă a inelului fibros. Nucleul pulpos se deplasează în aceste locuri de ruptură și creează proeminențe locale. Într-un disc parțial herniat, toate straturile inelarului se rup și, eventual, ligamentul longitudinal posterior, dar pintenul herniar în sine nu și-a pierdut încă contactul cu porțiunea centrală a nucleului. O hernie de disc complet înseamnă că nu fragmentele sale individuale, ci întregul nucleu prolapsează în lumenul canalului spinal. În funcție de diametrul herniei de disc, acestea se împart în foraminal, posterolateral, paramedian și median. Manifestările clinice ale unei hernie de disc sunt diverse, dar în acest stadiu se dezvoltă adesea diverse sindroame de compresie.
În timp, procesul patologic se poate muta în alte părți ale segmentului de mișcare a coloanei vertebrale. O creștere a încărcăturii asupra corpurilor vertebrale duce la dezvoltarea sclerozei subcondrale (întărire), apoi corpul crește aria de sprijin datorită creșterii osului marginal în jurul întregului perimetru. Supraîncărcarea articulațiilor duce la spondilartroză, care poate provoca comprimarea formațiunilor neurovasculare din foramenul intervertebral. Aceste modificări sunt observate în a patra perioadă (etapa) (OP), când există o leziune completă a segmentului de mișcare a coloanei vertebrale.
Orice schematizare a unei astfel de boli complexe, diverse din punct de vedere clinic precum OP este, desigur, destul de arbitrară. Cu toate acestea, permite analizarea manifestărilor clinice în funcție de modificările morfologice, ceea ce permite nu numai stabilirea unui diagnostic corect, ci și stabilirea unor măsuri terapeutice specifice.
În funcție de ce formațiuni nervoase sunt influențate patologic de hernia de disc, creșterile osoase și alte structuri afectate ale coloanei vertebrale, se face o distincție între sindroamele reflexe și de compresie.
Sindroame de osteocondroză lombară
lacomprimareinclud sindroame în care o rădăcină, un vas sau măduva spinării este întinsă, ciupită și deformată peste structurile vertebrale indicate. lareflexinclud sindroame cauzate de acțiunea acestor structuri asupra receptorilor pe care îi inervează, în principal terminațiile nervilor spinali recurenți (nervul sinuvertebral al lui Lushka). Impulsurile care se propagă de-a lungul acestui nerv de la coloana vertebrală afectată se deplasează prin rădăcina dorsală până la cornul dorsal al măduvei spinării. Trecând la coarnele din față, ele provoacă o tensiune reflexă (apărare) a mușchilor inervați -tulburări de tonic reflex.. Ei trec la centrii simpatici ai cornului lateral de niveluri proprii sau adiacente și provoacă tulburări vasomotorii sau distrofice reflexe. Astfel de tulburări neurodistrofice apar mai ales în țesuturile slab vascularizate (tendoane, ligamente) în locurile în care se atașează de proeminențe osoase. Aici țesuturile suferă defibrare, umflături, devin dureroase, mai ales când sunt întinse și palpate. În unele cazuri, aceste boli neurodistrofice provoacă dureri care nu sunt doar locale, ci și la distanță. În acest din urmă caz, durerea se reflectă, pare să „împușcă" atunci când atingeți zona bolnavă. Astfel de zone sunt numite zone de declanșare. Sindroamele dureroase miofasciale pot apărea în contextul durerii spondilogenice referite.. Cu tensiune prelungită a mușchiului striat, microcirculația în anumite zone ale acestuia este perturbată. Datorită hipoxiei și edemului în mușchi, zonele de etanșare se formează sub formă de noduli și fire (precum și în ligamente). Durerea în acest caz este rareori locală, nu coincide cu zona de inervație a anumitor rădăcini. Sindroamele miotonice reflexe includ sindromul piriform și sindromul popliteu, ale căror caracteristici sunt discutate în detaliu în numeroase manuale.
lasindroame reflexe dureroase locale (locale).în osteocondroza lombară, lumbago este atribuit dezvoltării acute a bolii, iar lombago evoluției subacute sau cronice. Un fapt important este faptul stabilit căLumbago este o consecință a deplasării intradiscale a nucleului pulpos. De regulă, aceasta este o durere ascuțită care deseori trece. Pacientul, parcă, îngheață într-o poziție inconfortabilă și nu se poate apleca. O încercare de a schimba poziția corpului duce la o creștere a durerii. Există imobilitate a întregii regiuni lombare, aplatizarea lordozei, uneori se dezvoltă scolioză.
Cu lumbago - durere, de regulă, durere, agravată de mișcare, cu sarcini axiale. Regiunea lombară poate fi deformată ca în lombago, dar într-o măsură mai mică.
Sindroamele de compresie în osteocondroza lombară sunt, de asemenea, diverse. Printre acestea se disting sindromul de compresie radiculară, sindromul caudal și sindromul de mielopatie discogenică lombo-sacrală.
Sindromul de compresie radicularăse dezvoltă adesea din cauza unei hernii de disc la nivelul LIV-Lvsi euv-Sunu, Pentru că la acest nivel, hernia de disc este mai probabil să se dezvolte. În funcție de tipul de hernie (foraminală, posterior-laterală etc. ), una sau cealaltă rădăcină este afectată. Un nivel corespunde de obicei unei leziuni monoradiculare. Manifestări clinice ale compresiei radiculare Lvredusă la apariția iritației și prolapsului în dermatomul corespunzător și la fenomene de hipofuncție în miotomul corespunzător.
parestezii(amorțeală, furnicături) și dureri înjunghiate care se răspândesc de-a lungul coapsei exterioare, suprafața frontală a piciorului inferior până în zona degetului I. Hipoalgezia poate apărea apoi în zona corespunzătoare. În cele de la rădăcina Lv, în special în porțiunile anterioare ale piciorului, se dezvoltă hipotrofie și slăbiciune. În primul rând, slăbiciunea este observată în mușchiul extensor lung al degetului bolnav - mușchiul inervat doar de rădăcina Lv. Reflexele tendinoase cu o leziune izolată a acestei rădăcini rămân normale.
La comprimarea coloanei vertebrale Sunufenomenele de iritație și pierdere se dezvoltă în dermatomul corespunzător până în zona degetului al cincilea. Hipotrofia și slăbiciunea afectează în primul rând mușchii posteriori ai piciorului inferior. Reflexul lui Ahile scade sau dispare. Genunchiul este redus doar atunci când rădăcinile lui L sunt afectate.2, l3, lpatru. Hipotrofia cvadricepsului, și în special a mușchilor fesieri, apare și cu patologia discurilor caudale. Parestezia radiculară de compresie și durerea sunt agravate de tuse, strănut. Durerea este agravată de mișcarea în partea inferioară a spatelui. Există și alte simptome clinice care indică dezvoltarea compresiei rădăcinilor și tensiunea acestora. Simptomul cel mai frecvent testat esteSimptomul Laseguedacă durerea de la picior crește brusc atunci când încercați să-l ridicați în stare întinsă. O variantă nefavorabilă a sindromului radicular de compresie vertebrogenă lombară este compresia cauda equina, așa-numitasindrom caudal. Cel mai adesea se dezvoltă cu hernii de disc medii mari, atunci când toate rădăcinile de la acest nivel sunt zdrobite. Diagnosticul topic se face pe coloana superioară. Durerea de obicei intensă nu se extinde la un picior, ci de obicei la ambele picioare, pierderea sensibilității implică zona pantalonilor călărețului. In cazul variantelor severe si a dezvoltarii rapide a sindromului se adauga tulburari sfincteriana. Mielopatia lombară caudală se dezvoltă ca urmare a ocluziei arterei radiculo-medulare accesorii inferioare (adesea la rădăcina L.v, ) și se manifestă ca slăbiciune a grupelor de mușchi peronal, tibial și gluteal, uneori cu tulburări senzoriale segmentare. Adesea, ischemia se dezvoltă simultan în segmentele epiconului (L5-Sunu) și un con (pag2-S5) a măduvei spinării. În astfel de cazuri apar și boli pelvine.
Pe lângă principalele manifestări clinice și neurologice identificate ale osteocondrozei lombare, există și alte simptome care indică o înfrângere a acestei coloane. Acest lucru este evident mai ales în combinația de deteriorare a discului pe fondul îngustării congenitale a canalului spinal, diferite anomalii în dezvoltarea coloanei vertebrale.
Diagnosticul osteocondrozei lombare
Diagnosticul osteocondrozei lombaredepinde de tabloul clinic și de metodele suplimentare de examinare, care includ radiografia convențională a coloanei lombare, tomografia computerizată (CT), mielografia CT, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Odată cu introducerea RMN-ului coloanei vertebrale în practica clinică, diagnosticul de osteocondroză lombară (PO) s-a îmbunătățit semnificativ. Secțiunile de tomografie sagitală și orizontală vă permit să vedeți relația discului afectat cu țesuturile din jur, inclusiv o evaluare a lumenului canalului spinal. Mărimea, tipul herniei de disc, ce rădăcini sunt comprimate și prin care sunt determinate structurile. Este important să se stabilească corespondența sindromului clinic principal cu amploarea și natura leziunii. De obicei, un pacient cu sindromul rădăcinii de compresie dezvoltă o leziune monoradiculară, iar compresia acestei rădăcini este clar vizibilă pe RMN. Acest lucru este relevant din punct de vedere chirurgical deoarece. aceasta definește accesul operațional.
Dezavantajele RMN includ limitările asociate cu examinarea la pacienții cu claustrofobie, precum și costul studiului în sine. CT este o metodă de diagnostic foarte puternică, mai ales atunci când este combinată cu mielografia, dar trebuie amintit că scanarea este efectuate în plan orizontal și de aceea înălțimea pretinsei leziuni trebuie determinată clinic foarte precis. Radiografia de rutină servește ca examen de screening și este obligatorie într-un spital. Instabilitatea este cel mai bine definită în imagistica funcțională. Pe spondilograme sunt, de asemenea, clar vizibile diverse anomalii de dezvoltare osoasa.
Tratamentul osteocondrozei lombare
Pentru PO sunt utilizate atât tratamentul conservator, cât și cel chirurgical. latratament conservatorÎn cazul osteocondrozei, următoarele tablouri clinice necesită tratament: boli ortopedice, sindrom de durere, afectarea capacității de fixare a discului intervertebral, tulburări musculo-tonice, tulburări circulatorii la rădăcini și măduva spinării, tulburări de conducere nervoasă, modificări cicatrici, tulburări psihosomatice. . Metodele de tratament conservator (CL) includ diferite măsuri ortopedice (imobilizare, tracțiune spinală, terapie manuală), kinetoterapie (masaj terapeutic și kinetoterapie, acupunctură, electroterapie), prescrierea de medicamente. Tratamentul trebuie să fie complex și în etape. Fiecare dintre metodele CL are propriile indicații și contraindicații, dar, de regulă, cea generalăPrescrierea analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene(AINS),relaxante musculareșifizioterapie.
Efectul analgezic este obținut prin utilizarea Diclofenac, Paracetamol, Tramadol. Are un efect analgezic pronunțatun drogconţine diclofenac sodic 100 mg.
Absorbția treptată (pe termen lung) a diclofenacului îmbunătățește eficacitatea terapiei, previne posibilele efecte gastrotoxice și face ca terapia să fie cât mai confortabilă pentru pacient (doar 1-2 comprimate pe zi).
Dacă este necesar, creșteți doza zilnică de diclofenac la 150 mg și, în plus, prescrieți analgezice sub formă de tablete cu acțiune neprelungită. În formele mai ușoare ale bolii, când sunt suficiente doze relativ mici de medicament. Dacă simptomele dureroase predomină noaptea sau dimineața, se recomandă administrarea medicamentului seara.
Substanța paracetamol este inferioară altor AINS în activitatea sa analgezică, motiv pentru care a fost dezvoltat un medicament care, pe lângă paracetamol, conține un alt analgezic non-opioid, propifenazonă, precum și codeină și cafeină. La pacienții cu ischagie, la utilizarea cofetinei, se observă relaxarea musculară, o scădere a anxietății și depresie. S-au observat rezultate bune la utilizarea medicamentului în clinică pentru ameliorarea durerii acute în sindroamele miofasciale, miotonice și radiculare. Potrivit cercetătorilor, medicamentul este bine tolerat cu utilizarea pe termen scurt și practic nu provoacă efecte secundare.
AINS sunt cele mai frecvent utilizate medicamente pentru PO. AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice asociate cu suprimarea ciclooxigenazei (COX-1 și COX-2) - o enzimă care reglează conversia acidului arahidonic în prostaglandine, prostaciclină și tromboxan. Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu numirea celor mai sigure medicamente (diclofenac, ketoprofen) în cea mai mică doză eficientă (efectele secundare sunt dependente de doză). La pacienții vârstnici și la pacienții cu factori de risc pentru reacții adverse, se recomandă începerea tratamentului cu meloxicam și în special cu celecoxib sau diclofenac/misoprostol. Căile alternative de administrare (parenterală, rectală) nu previn efectele gastroenterologice și alte efecte secundare. Medicamentul combinat diclofenac și misoprostol are anumite avantaje față de AINS standard, reducând riscul de reacții adverse legate de COX. În plus, misoprostolul este capabil să sporească efectul analgezic al diclofenacului.
Pentru a elimina durerea asociată cu creșterea tonusului muscular, este recomandabil să includeți relaxanți musculari centrali în terapia complexă:tizanidină2-4 mg de 3-4 ori pe zi, sau tolperizonă în interiorul 50-100 mg de 3 ori pe zi, sau tolperizonă intramuscular 100 mg de 2 ori pe zi. Mecanismul de acțiune al medicamentului cu aceste substanțe este semnificativ diferit de mecanismele de acțiune ale altor medicamente utilizate pentru a reduce tonusul muscular crescut. Prin urmare, este utilizat în situațiile în care alte medicamente nu au efect antispastic (în așa-numitele cazuri care nu răspund). Avantajul față de alte relaxante musculare utilizate pentru aceleași indicații este că odată cu scăderea tonusului muscular pe fondul întâlnirii, nu există nicio scădere a forței musculare. Medicamentul este un derivat de imidazol, acțiunea sa este asociată cu stimularea a centrală2-receptorii adrenergici. Inhibă selectiv componenta polisinaptică a reflexului de întindere, are un efect antinociceptiv independent și ușor antiinflamator. Ingredientul activ tizanidina acționează asupra spasticității coloanei vertebrale și cerebrale, reduce reflexele de întindere și spasmele musculare dureroase. Reduce rezistența la mișcările pasive, reduce spasmele și spasmele clonice și crește puterea contracțiilor voluntare ale mușchilor scheletici. De asemenea, are o proprietate gastroprotectoare care dictează utilizarea sa în combinație cu AINS. Medicamentul nu are practic efecte secundare.
interventie chirurgicalala PO se realizează cu dezvoltarea sindroamelor compresive. De menționat că prezența faptului de evidență a unei hernie de disc în timpul RMN nu este suficientă pentru decizia finală asupra operației. Până la 85% dintre pacienții cu hernie de disc dintre pacienții cu simptome radiculare după tratament conservator se descurcă fără operație. Cu excepția câtorva situații, CL ar trebui să fie primul pas în ajutorul pacienților cu PO. Dacă CL complex este ineficient (în decurs de 2-3 săptămâni), terapia chirurgicală (CL) este indicată la pacienții cu hernie de disc și simptome radiculare.
Există indicații de urgență pentru PO. De regulă, acestea includ dezvoltarea sindromului caudal cu hernie completă a discului intervertebral în lumenul canalului spinal, dezvoltarea radiculomieloischemiei acute și un sindrom hiperalgic pronunțat, când nici măcar numirea opioidelor nu ameliorează durerea. blocadă. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea absolută a herniei de disc nu este decisivă pentru decizia finală de a opera și în legătură cu tabloul clinic, situația specifică observată în canalul rahidian conform tomografiei (de exemplu, poate exista o combinație de o hernie mică fondul stenozei canalului spinal sau invers - o hernie este mare, dar de poziție medie pe fundalul unui canal spinal larg).
Accesul deschis la canalul rahidian este utilizat în 95% din cazurile de hernie de disc. Diverse tehnici de discopunctură nu au găsit încă o aplicare largă, deși un număr de autori raportează eficacitatea lor. Operația se efectuează atât cu instrumente convenționale, cât și cu instrumente microchirurgicale (cu mărire optică). În timpul abordării, îndepărtarea formațiunilor osoase ale vertebrei este evitată prin utilizarea în principal a unui abord interlaminar. Cu toate acestea, cu un canal îngust, hipertrofia proceselor articulare și o hernie de disc fixă, este indicat extinderea accesului în detrimentul structurilor osoase.
Rezultatele tratamentului chirurgical depind în mare măsură de experiența chirurgului și de corectitudinea indicațiilor pentru o anumită operație. Potrivit expresiei potrivite a celebrului neurochirurg J. Brotchi, care a efectuat peste o mie de operații pentru osteocondroză, este necesar „să nu uităm că chirurgul trebuie să opereze pacientul, și nu imaginea tomografică".
În concluzie, aș dori să subliniez încă o dată necesitatea unei examinări și analize clinice amănunțite a tomogramelor pentru a lua o decizie optimă cu privire la alegerea tacticii de tratament pentru un anumit pacient.
